PRIMARY HEALTH CARE INC
Forma Segura Pago

 
Suma de Pago:
Fecha de Pago: 04/20/14
Cantidad de Pago:
Numero de Cuenta Medica: en su estado de cuenta, inmediatamente despues de su nombre
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimento del Paciente: mes/dia/ano/
           
Informacion de Tarjeta de Credito:
Tipo de Tarjeta:

Nombre Como Parezca en la Tarjeta:
Direccion a Donde Mandan el Cobro:
Codigo Postal a Donde Mandan el Cobro:
Numero de Tarjeta:
Fecha de Vencimiento de Tarjeta: mes/ano
Numero de Identificacion de Tarjeta (CVV2/CID):
 
[What is the Card ID?]
Correo Electronico:
Envia Recibo a correo electronico: