PRIMARY HEALTH CARE INC
Forma Segura Pago
Suma de Pago:
Fecha de Pago:
05/07/24
Cantidad de Pago:
Numero de Cuenta Medica:
Este es el numero de ID ques esta abajo de la cantidad que pago en la factura
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimento del Paciente:
mes/dia/ano/
Informacion de Tarjeta de Credito:
Tipo de Tarjeta:
Visa
MasterCard
American Express
Discover
Nombre Como Parezca en la Tarjeta:
Direccion a Donde Mandan el Cobro:
Codigo Postal a Donde Mandan el Cobro:
Numero de Tarjeta:
Fecha de Vencimiento de Tarjeta:
mes/ano
Numero de Identificacion de Tarjeta (CVV2/CID):
[
What is the Card ID?
]
Correo Electronico:
Envia Recibo a correo electronico: